ARGOMENTO:

Gentilissimo Dr. Pastore, gradirei avere un suo parere sul referto della PET effettuato da mia madre alla luce di un aumento del marker CA 15-3 rilevato dagli ultimi 2 esami del sangue; nel caso le fossero utili le fornisco i dettagli:

"Aprile 2010: CEA 1,1; Ca15.3 41,8 3/6 Ca15.3 52(in aumento); CEA 1,2"

Il problema si è verificato a 12 anni dall'intervento di mastectomia DX + exeresi LNdale in seguito a riscontro di Carcinoma Duttale infiltrante.

Si è quindi deciso di eseguire degli accertamenti attraverso la PET (total body), il referto è il seguente:
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Adenopatia pericentimetrica retropettorale destra
Multiple adenopatie della catena mammaria interna con dimensioni fino a 2cm
Adenopatia subcentimetrica mediastinica anteriore
Accumulo di tracciante a livello della parte toracica anteriore parasternale destra di non chiara attribuzione anatomica (multiple adenopatie della catena mammaria interna? localizzazioni pleuriche?)
Adenopatia pericentimetrica ascellare sinistra
Non anormalità a livello del parenchima polmonare
Non documentate patologie in regione sottodiaframmatica e in ambito scheletrico
CONCLUSIONI: Localizzazioni sovradiaframmatiche di malattia. Utili accertamenti mirati per una migliore attribuzione anatomica delle alterazioni segnalate a livello parasternale destro.
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Ci tengo a precisare che negli ultimi mesi le è capitato di accusare dolori e fastidio alla protesi destra che risulta dura e poco mobile, mai sostituita dalla data dell'intervento (risalente a 12 anni fà).
L'adenopatia ascellare di possibile natura reattiva era già già stata rilevata da un'ecografia precedente ma senza cosiglio di ulteriori controlli da parte dell'oncologa.
A quel punto le è stata consigliata una biopsia con agoaspirato sul linfonodo ascellare, che non ci ha dato ulteriori informazioni in quanto il test ha rilevato tessuto adiposo, per errore del medico che con l'ago non è riuscito a prelevare cellule utili. A questo punto quindi ci è stato detto che si deve intervenire chirurgicamente, ma questa operazione non verrà fatta in tempi brevi (non meno di una settimana + i giorni per il referto).

Proprio per questo motivo mi sono deciso di rivolgermi a lei, per chiederle innanzitutto se pensa che la situazione sia degna di urgenza o se (con ansia)aspettare di ripetere l'esame tra una settimana.
Un'altra domanda che volevo porle è se queste adenopatie secondo lei possano essere dovute ad un'infiammazione dovuta alla protesi o se si dovesse già mettere in conto una recidiva della malattia come, se non ho capito male, si fa riferimento nelle conclusioni del referto.

Io e mia madre siamo persone molto ansiose che, pur non avendo avuto conferme nel bene o nel male, già pensiamo al peggio e già viviamo giorni tristi e stressanti nell'attesa di una risposta che tarda ad arrivare...

La ringrazio infinitamente dell'attenzione e del tempo che riuscirà a dedicarmi,
buon lavoro.

Gentile Utente,

riterrei opportuno integrare la PET (metodica funzionale) con una TC total body incluso il cranio con mezzo di contrasto (metodica morfologica). Le linfoadenopatie sono invero sospette per ripresa di malattia, ma una TC ad alta risoluzione ci può dire qualcosa in più ed eventualmente meglio individuare un luogo dell'organismo più facilmente accessibile per prelevare tessuto da analizzare.

Resto a disposizione

un caro saluto

Carlo Pastore

Gentilissimo Dr. Pastore,

come anche lei aveva sospettato una delle linfoadenopatie sospette è risultata positiva all'esame istologico.

Prima di entrare nei dettagli gradirei spiegarle il percorso seguito sino ad oggi a partire dalla PET:

- il linfonodo ascellare SX è stato asportato chirurgicamente (l'agoaspirato non l'aveva centrato), questo il referto:
"LINFOADENOPATIA GRANULOMATOSA AD IMPRONTA EPITELIOIDE CON COMPONENTE GIGANTOCELLULARE. Le caratteristiche morfologiche, anche in considerazione delle notizie cliniche, sono compatibili con reazione a corpo estraneo (materiale protesico), ma non escludono la possibilità di processo sarcoidosico."
A seguito dell'esito, anche secondo il medico, si poteva cominciare a pensare che le linfoadenopatie potessero essere di natura infiammatoria, dovute come già si pensava alla vecchia protesi mai sostituita dal '98.

- per maggiore tranquillità si è programmata una TC torace con mezzo di contrasto in data 21 luglio per identificare un linfonodo accessibile con agoaspirato, il referto è il seguente:
"Non si rilevano sicure lesioni addensanti del parenchima polmonare nè alterazioni pleuriche.
Non si apprezzano linfonodi di dimensioni patologiche in ambito mediastinico ad eccezzione di una piccola formazione ipodensa in sede retrosternale con diametro massimo di 1,5 cm di possibile natura adenopatica."
Anche qui a sentire il radiologo non vi era nulla di preoccupante, mentre il chirurgo toracico, avendo visionato le immagini della TC, lo incolpa di non aver refertato aree sospette e molto evidenti già identificate dalla PET.

- in data 4/08/2010 il chirurgo toracico effettua agobiopsia TC guidata di adenopatie della catena mammaria interna e si è in attesa di esame istologico

- solo ieri 13/08/2010 abbiamo ricevuto l'esito istologico completo dell'analisi recettoriale:
REFERTO ESAME ISTOLOGICO
"INFILTRAZIONE DI CARCINOMA IN TESSUTO FIBROADIPOSO E RABDOMUSCOLARE. Morfologia e immunofenotipo coerenti con primitività mammaria."
ANALISI IMMUNOISTOCHIMICA QUANTITATIVA
"Recettore per l'estrogeno (ERalfa, clone 1D5): 100%
Recettore per il progesterone (clone PgR 636): 20%
Cerb-B2 (Hercep Test DAKO): Positivo (score 3+)"

Dopo tante illusioni, abbiamo ricevuto conferma di essere di fronte ad una prosecuzione della malattia di quella iniziata 12 anni fa.
A detta del chirurgo toracico il fatto che il recettore per l'estrogeno sia del 100% fa ben sperare ad un'efficace terapia con farmaci ormonali, che ad oggi purtroppo non abbiamo ancora iniziato (oggi è fissata la visita oncologica per l'inizio della terapia). Inoltre, sempre secondo lui, il fatto che l'HER2 si risultato positivo con SCORE "3+" permette l'utilizzo di nuovi anticorpi monoclonali, che anche sentendo l'oncologia del Centro tumori di Candiolo (Istituto Specializzato per la Ricerca e la Cura del Cancro) sembrano favorevolmente utilizzabili. Come ultima cosa volevo ancora precisare che il dottore ha consigliato, non essendo i linfonodi asportabili chirurgicamente, sedute di radioterapia. Per ora non si è presa in considerazione la chemioterapia tradizionale.
Secondo il parere del radioterapista la malattia risulterebbe attiva ma poco aggressiva, e questo ci permetterebbe di utilizzare i linfonodi interessati dalla malattia come indicatori dell'efficacia della terapia. Proprio per questi motivi lui preferirebbe iniziare la terapia solo in un secondo momento.

Siccome confido molto nella sua esperienza oncologica e nella sua ammirevole passione per la medicina, ho deciso di chiederle innanzitutto se secondo lei il percorso fatto è stato corretto, o se consiglia che altri esami sarebbero utili.
Come seconda cosa vorrei domandarle se i trattamenti con ormonoterapia e anticorpi monoclonali (con eventuale radioterapia) risulti la terapia più corretta per il nostro caso.
Un'altra cosa importante che mi interessava sapere è se il fatto che il C-erbB2 sia risultato molto positivo (score 3+) è indice di una maggiore aggressività del tumore e di una maggiore probabilità di ulteriori recidive.
L'ipertermia crede che potrebbe aiutare? Purtroppo qui in Piemonte non abbiamo centri che dispongano delle attrezzature necessarie.

La ringrazio moltissimo della sua disponibilità,
buon lavoro!

Gentile Utente,

la conferma istologica di malattia impone un trattamento. In effetti dato il c-erb 3+ suggerirei l'impiego di trastuzumab abbinato ad un taxano. Inoltre si potrebbe abbinare un ormonoterapia con fulvestrant. L'ipertermia trova senza dubbio indicazione di abbinamento. Se nella vostra volontà si può intraprendere qui a Roma. La positività del c-erb indica una malattia dal comportamento biologico più aggressivo ma consente l'impiego di un farmaco altamente efficace quale il trastuzumab (herceptin). Suggerirei anche di eseguire una scintigrafia ossea se non è stata fatta.



un caro saluto

Carlo Pastore

Gentile Dottor Pastore,

intanto la ringrazio moltissimo per avermi risposto in maniera così immediata, e non le nascondo che i suoi suggerimenti di terapia mi danno notevole fiducia e sopratutto spunti per ricercare nuove soluzioni di terapia.

Come le avevo accennato nel messaggio precedente, abbiamo fatto ieri la visita oncologica, almeno per iniziare la terapia ormonale. A mia madre, 54 anni, è stato prescritto LETROZOLO (Femara 2,5mg) da cominciare a prendere 1 compressa al giorno per 2 mesi. Secondo l'oncologo e il radioterapista passati questi 2 mesi si effettuerà un'altra PET, che definirà se la terapia risulti efficace facendo riferimento alla reazione sui linfonodi che verrebbero sfruttati come indicatori, se così fosse solo dopo si procederebbe alla radioterapia. Non si è consigliato per ora l'utilizzo ne di Trastuzumab ne di Fulvestrant in abbinamento con l'ormonoterapia. Si è parlato di sfruttare queste armi solo nel caso in cui la terapia oggi iniziata non sortisse effetti. In parole povere ci è stato detto di aspettare un paio di mesi prendendo gli ormoni e poi si vedrà.

A questo punto non capisco proprio il motivo per cui non si possa aggredire la malattia facendo ricorso a tutti i farmaci in nostro possesso.
Lunedì prenoteremo una visita a Candiolo (avevamo già fatto una visita collegiale ed anche loro erano in attesa di sapere gli esiti istologici e recettoriali, solo lunedì tornerà il dottore dalle ferie), spero che nel loro istituto si possano utilizzare fin da subito i farmaci a cui lei stesso faceva riferimento.

A me pare che non tutto il possibile si stia facendo per curare la malattia e che vista la sua aggressività questi 2 mesi con soli ormoni forse non siano la strategia più consona.
Lei che ne pensa?

Fosse per me, e per la stima che nutro nei suoi confronti partirei questa notte per venire lì a Roma, ma purtroppo mia madre sembra poco disposta agli spostamenti. Sono sicuro, anche dal modo in cui lei ne parla, che l'ipertermia aiuterebbe moltissimo.

Grazie ancora di cuore per il tempo che riuscirà a dedicarmi,
le auguro un felice ferragosto e nel caso non le avesse ancora fatte buone vacanze!

Gentilissimo,

che dire. Hai già detto tutto. Anche secondo me è pochino quanto suggerito. Resto comunque a disposizione e ringrazio per le parole di stima ed elogio.


un buon ferragosto a te e famiglia

cari saluti


Carlo Pastore