ARGOMENTO:

Buongiorno Dottore,Le scrivo per avere un Suo parere sul caso di mia madre, affetta da adenocarcinoma gastrico.
Prima dell'intervento ha eseguito trattamento neoadiuvante con schema FLOT associato a immunoterapia. Tuttavia, l'esame istologico definitivo dopo gastrectomia totale ha evidenziato una risposta molto limitata alla terapia (TRG 3 - scarsa risposta), con riscontro di malattia molto più estesa di quanto inizialmente ipotizzato.
In sintesi, il referto riporta:
- Adenocarcinoma gastrico scarsamente differenziato, tipo poco coesivo con componente a cellule ad anello con castone.
- Infiltrazione a tutto spessore della parete gastrica con estensione ai tessuti perigastrici e alla sierosa.
- Invasione angiolinfatica e perineurale.- Margine esofageo infiltrato (R1).- Coinvolgimento dell'omento.
- 26 linfonodi positivi su 46 esaminati.
- Focolai di infiltrazione adenocarcinomatosa nei tessuti fibroadiposi peritoneali.
- Stadiazione: ypT4b ypN3b ypM1.
Marcatori molecolari eseguiti:
- HER2: score 1+ (negativo).
- PD-L1 CPS: 2.
- Mismatch Repair conservato (MSS).
Il mio dubbio riguarda soprattutto il fatto che la terapia preoperatoria abbia ottenuto una risposta molto modesta e che il quadro patologico definitivo sia risultato particolarmente avanzato.Vorrei chiederLe:
1. Ritiene che il comportamento biologico del tumore sia compatibile con quanto osservato oppure ritiene opportuno rivalutare alcuni aspetti diagnostici alla luce del fatto che la neoadiuvante non ha dato risultati?
2. Considerato che HER2 è stato valutato solo sulla biopsia iniziale gastrica, può avere senso ripetere l'analisi sul pezzo operatorio e/o sul materiale metastatico (linfonodi o noduli peritoneali)?
3. Consiglierebbe ulteriori approfondimenti molecolari sul pezzo operatorio?
4. Ritiene utile una revisione dei vetrini e dei blocchetti istologici presso un centro di riferimento?
5. Quali strategie terapeutiche prenderebbe in considerazione alla luce della scarsa risposta al FLOT e della presenza di interessamento peritoneale?
La ringrazio molto per il tempo e per l'attenzione che vorrà dedicare al caso.
Cordiali saluti.

Gentile Utente, buongiorno. Purtroppo la risposta clinica ad una terapia neoadiuvante nelle neoplasie gastriche è assai variabile. Negli ultimi anni l'aggiunta alla chemioterapia citotossica dell'immunoterapia ha portato dei vantaggi considerevoli pur se non in tutti i Pazienti. Affrontando nello specifico la condizione clinica in oggetto, l'atteggiamento di diffusività della neoplasia è coerente con le risultanze biologiche quindi non vedo necessità di revisione istologica. Quel che farei invece è testare nuovamente HER2 su materiale metastatico. Inoltre penserei ad una biopsia liquida per testare un pannello più ampio di potenziali mutazioni. La linea terapeutica successiva potrebbe essere una combinazione di paclitaxel e ramucirumab oppure lo schema FOLFIRI (o XELIRI) associato sempre a ramucirumab. L'ipertermia capacitiva profonda a radiofrequenza troverebbe spazio come coadiuvante sinergico della terapia principale che verrà selezionata. La terapia oncologica principale deve ovviamente tener conto degli esami ematici e della condizione clinica della Paziente (per la quale si può disegnare uno schema terapeutico di supporto dello stato generale). Per quanto riguarda la malattia peritoneale altra strada locoregionale esplorabile può essere la PIPAC (spruzzare per via laparoscopica chemioterapici direttamente sul peritoneo). Cari saluti e resto a disposizione 

Carlo Pastore, specialista in oncologia - www.ipertermiaitalia.it