Ipertermia Italia, il calore che cura il cancro

Le neoplasie del canale anale costituiscono un capitolo a se stante nell'ambito delle neoplasie del colonretto.

Si tratta in circa l'80% dei casi di neoplasie squamose (carcinomi squamocellulari) eradicabili con una terapia di combinazione farmacologica e fisica.

Si ricorre in questi casi alla chirurgia solo se la terapia di combinazione non sortisce effetto o vi è una ripresa di malattia dopo 6-8 settimane dal termine della terapia.

Alla combinazione chemioterapia – radioterapia si può aggiungere l'ipertermia come agente di potenziamento (la mia esperienza in questo ambito mi ha portato al trattamento combinato di diversi pazienti con ottimo risultato). I farmaci che possono essere impiegati sono il 5-Fu, la mitomicina C ed il cisplatino.

Si combinano tra di loro in una doppietta farmacologica che prevede o cisplatino + 5-Fu o mitomicina C + 5-Fu.

La radioterapia deve essere opportunamente frazionata per limitare i disturbi locoregionali. L'ipertermia va abbinata in numero di 3 applicazioni settimanali, da erogare a giorni alterni per ridurre il rischio di induzione di termoresistenza.

Dopo il trattamento combinato si deve programmare uno stretto follow-up, indagando in particolar modo i distretti più a rischio di recidiva.

Dr. Carlo Pastore

L'aspettativa di vita media oggigiorno ha compiuto un considerevole balzo in avanti.

Non solo si assiste ad un prolungamento della vita ma anche ad una migliore qualità in età avanzata.

Il prolungamento della vita ha portato all'emergere di una problematica connessa con l'incidenza di malattia tumorale in età avanzata e la possibilità di impostare una terapia farmacologica (accanto eventualmente a radioterapia ed ipertermia).

Cosa fare in un paziente ultraottantenne che necessiterebbe una chemioterapia? La risposta è che non è impossibile praticarla. Certamente occorre mettere in campo tutte le cautele del caso.

Scrivere questo articolo peraltro mi riporta alla stesura della mia tesi di laurea che contemplava l'analisi della fattibilità di un trattamento chemioterapico nei pazienti oltre i 75 anni per neoplasie del colonretto in fase metastatica; la mia casistica comprendeva anche pazienti oltre i 90 anni.

La lucidità che spesso accompagna questi pazienti consente loro una scelta consapevole e tentare di vivere più a lungo in buone condizioni mi sembra cosa giusta.

Fioriscono peraltro protocolli terapeutici idonei ad una somministrazione in età avanzata e ci vengono in aiuto anche le moderne terapie di supporto.

In sostanza valutando attentamente le funzionalità d'organo e con cautela è possibile oggi trattare pazienti per i quali in passato qualunque terapia farmacologica era preclusa.

Dr. Carlo Pastore

Un recentissimo articolo pubblicato su Lancet Oncology (Giugno 2010) analizza una coorte di 341 pazienti affetti da sarcoma dei tessuti molli ad alto rischio, divisi in due gruppi di trattamento.

Un gruppo di pazienti è stato trattato con la combinazione chemioterapia (schema contenente etoposide, ifosfamide, doxorubicina) ed ipertermia locoregionale ed un altro con la sola chemioterapia (medesimo schema).

I risultati di questo studio di fase 3 sono nettamente a favore della combinazione con ipertermia per quanto riguarda l'intervallo libero da malattia e la progressione locale.

Lo studio è stato presentato dal Prof. Issels nell'ambito del Convegno ESHO (società europea di ipertermia oncologica).

Dr. Carlo Pastore

L'inclusione in liposomi di taluni farmaci impiegati nella terapia dei tumori è opzione valida per ridurne la tossicità e facilitarne la veicolazione nei siti dove devono maggiormente accumularsi per aumentare l'efficacia del trattamento.

L'ipertermia aumentando la permeabilità vascolare nei tumori solidi, facilita l'accumulo in quella sede dei liposomi contenenti il chemioterapico e lo sviluppo di liposomi termosensibili rende possibile la liberazione del principio attivo quando l'organo malato viene sottoposto ad ipertermia.

Dr. Carlo Pastore

Dr. Carlo Pastore

Il sarcoma di Kaposi è una neoplasia ad origine vascolare comune nei soggetto immunocompromessi.

Tende a diffondersi nell'organismo con localizzazioni a distanza.

Tale neoplasia viene trattata con protocolli chemioterapici di combinazione e buoni risultati possono essere ottenuti con le antracicline (epirubicina, doxorubicina ed antraciclina liposomiale).

L'ipertermia in queste condizioni di malattia trova impiego nel razionale di potenziamento dell'attività delle antracicline e nello stimolo immunitario locale che esercita.

Esistono tutti i presupposti teorici per una buona efficacia della combinazione chemioterapia - ipertermia in tale neoplasia. Ulteriori studi saranno molto utili nel definire la schedula ed il timing di trattamento con il maggior profitto

Dr. Carlo Pastore

Uno studio clinico pubblicato su International Journal of Hyperthermia valuta la possibilità di trattare tumori della mammella localmente avanzati con una combinazione neoadiuvante di antraciclina liposomiale, paclitaxel ed ipertermia seguita da chirurgia e chemioterapia adiuvante con schema CMF.

Il follow-up di 5 anni non è stato ancora raggiunto nelle pazienti trattate ma i dati a 4 anni sono assolutamente a favore dell'impiego combinato dei farmaci con ipertermia

Dr. Carlo Pastore

Uno studio retrospettivo evidenzia la bontà della combinazione ipertermia-radioterapia-chemioterapia nella gestione di pazienti affetti da neoplasie del distretto testa collo in fase localmente avanzata.

Un miglioramento del controllo globale di malattia si associa ad un maggiore benessere per il paziente.

Dr. Carlo Pastore

La rivista internazionale Current Opinion in Obstetrics and ginecology ha pubblicato all'inizio di quest'anno un articolo riguardante l'uso della combinazione di ipertermia e radioterapia nei tumori della cervice uterina localmente avanzati e della vagina.

L'ipertermia combinata con la radioterapia può essere equiparabile alla combinazione della chemioterapia con la radioterapia.

Pertanto nei pazienti non eleggibili alla chemioterapia in combinazione con la radioterapia è possibile con ugual risultato somministrare l'ipertermia con la radioterapia. Ulteriori studi sono in corso, soprattutto per quanto riguarda i tumori della vagina.

Dr. Carlo Pastore

Durante la mia attività legata alla pratica dell’ipertermia oncologica ho avuto modo di valutare e trattare i casi più disparati.

Quest’ultima parola facilmente può essere legata alla parola disperati e purtroppo in oncologia ve ne sono di situazioni strazianti.

Situazioni nelle quali si può comunque tentare di offrire un sollievo ed una qualità di vita decorosa.

Riassumerò di seguito delle condizioni cliniche in parole comprensibili ai più in modo da poter essere fruite dal vasto pubblico e non solo da Colleghi medici.

Il primo caso del quale vorrei parlare, pardon, scrivere riguarda una signora di anni 76 affetta da neoplasia dell’utero in fase metastatica.

Trattata in chemioterapia per 2 anni, avendo esaurito ogni altra opzione farmacologia, si è rivolta a me per tentare l’ipertermia.

Da un anno e mezzo periodicamente esegue cicli di tale trattamento ed ha una stabilità di malattia.

Certamente è un caso singolo e non può avere valore assoluto ma testimonia la possibilità di arginare talune forme di malattia anche con la sola ipertermia. Fermo restando che il miglior trattamento è senza dubbio di combinazione (quando possibile).

Altro caso particolarmente di rilievo è l’evenienza clinica di un microcitoma polmonare in un paziente di 74 anni. Dopo aver eseguito due linee di chemioterapia, se ne è tentata una terza con il topotecan in monochemioterapia e l’abbinamento con ipertermia.

Il risultato è stato di una diminuzione della massa tumorale a livello polmonare dell’80%. Attualmente prosegue il protocollo di combinazione.

Ed ancora: paziente di sesso femminile di 57 anni con neoplasia del pancreas con coinvolgimento peritoneale. Esegue trattamento combinato con gemcitabina più oxaliplatino ed ipertermia da ormai un anno e mezzo.

La malattia appare stabile. Questo per citare i casi che sovvengono alla mia memoria più di altri ma il mio cammino dell’oncologia legato anche all’ipertermia annovera diversi buoni risultati con miglioramento, se non altro, della qualità di vita.

Per non parlare del versante reumatologico (nel quale l’ipertermia si può applicare ovviamente a potenze e durate di esposizione differenti rispetto all’oncologia) con patologie che ben rispondono al trattamento ipertermico.

Mi sovvengono tre casi molto difficoltosi trattati con successo: una pubalgia cronicizzata, una tallonite, ed una periartrite scapolomerale.

Molto c’è ancora da fare per affinare le metodiche e ben combinarle tra loro, ma ritengo che il percorso sia corretto.

Dr. Carlo Pastore

Numerose patologie tumorali possono coinvolgere lo scheletro nella loro diffusione metastatica.

Le localizzazioni ossee di malattia hanno come loro peculiare caratteristica la dolorabilità, spesso difficilmente trattabile anche con gli antidolorifici.

Inoltre è imponente lo squilibrio metabolico e che consegue dall'erosione dell'osso da parte delle cellule malate e dall'attivazione locale degli osteoclasti (cellule normalmente presenti nello scheletro e deputate al rimaneggiamento e rimodellamento dello stesso).

Durante la stadiazione completa (cioè l'insieme di procedure atte a verificare quanto e dove è diffuso il tumore nell'organismo) una valutazione dello scheletro è importante.

La scintigrafia ossea rappresenta lo strumento più idoneo per questa valutazione. Come si esegue? Viene introdotto un mezzo di contrasto che si fissa nell'osso e la cui emissione viene rilevata da una apparecchiatura esterna.

Non è una metodica invasiva. Qualora dovessero risultare delle localizzazioni ossee di malattia, abbiamo poi dei farmaci aggiuntivi da poter impiegare per contrastare la neoplasia in quella sede.

Farmaco di ultima generazione per questo scopo è l'acido zoledronico. Esso ha un effetto antidolorifico, blocca il rimaneggiamento dell'osso ed esercita in loco un effetto antineoplastico diretto.

L'ipertermia trova impiego nelle localizzazioni ossee nei punti di maggiore dolenzia. Un approccio multimodale, sia diagnostico, che farmacologico e fisico è come sempre la migliore strategia possibile.

Dr. Carlo Pastore

Trattamento dei tumori della vescica in stadio T1 e T2 con la combinazione di resezione trans uretrale, chemioterapia, radioterapia ed ipertermia.

Un recente articolo pubblicato sulla rivista internazionale Radiother Oncol del Novembre 2009 stabilisce la validità di un trattamento quadri modale (chirurgia, chemioterapia, radioterapia ed ipertermia) nel trattamento dei tumori della vescica urinaria in stadio T1 e T2.

Dr. Carlo Pastore

La carcinosi del peritoneo (carcinosi peritoneale) è una evenienza assai temibile lungo il percorso di un paziente affetto da tumore.

Il peritoneo è una membrana sierosa che riveste e contiene i visceri addominali, ancorandoli alla parete.

Può essere invasa dalle cellule tumorali e si possono avere delle problematiche di rilievo dalla diffusione della malattia neoplastica in questo ambito.

Peraltro la scarsa vascolarizzazione (scarsa presenza di vasi sanguigni) fa in modo che i farmaci (chemioterapici) giungano poco e male in corrispondenza del bersaglio.

Altro fattore prognostico importante è l’organo di partenza della neoplasia e quindi la sua sensibilità ai trattamenti. Difatti non dobbiamo mai dimenticare che le cellule che sono metastatiche in un altro organo a distanza dall’organo in cui è nato il tumore sono comunque cellule dello stesso tessuto di partenza della neoplasia.

In che modo l’ipertermia capacitiva (ipertermia esterna) può essere utile?

L’ipertermia può potenziare l’effetto locale dei farmaci antiblastici (chemioterapici) favorendone la diffusione con la vasodilatazione che provoca localmente.

L’ipertermia può essere impiegata in tutte le neoplasie solide anche in sede peritoneale. Unica controindicazione all’ipertermia, in questa localizzazione di malattia, è la presenza di un versamento ascitico (spesso il paziente dice di avere “l’acqua nella pancia”) imponente.

Perché non si può fare ipertermia se c’è abbondante versamento? Semplicemente perché il riscaldamento eccessivo dell’acqua può danneggiare i tessuti sani e perché peraltro il calore viene disperso in un ampio volume di liquido portando delle difformità di distribuzione.

L’ipertermia inoltre determina una attivazione locale della risposta immunitaria. Anche soggetti in condizioni di equilibrio precario possono avvantaggiarsi dell’ipertermia capacitiva (cioè con sonde esterne che emettono radiofrequenza).

Questo perché si tratta di una procedura non invasiva, che non necessita neanche dell’infissione di aghi. Solo ipertermia? In casi selezionati si può procedere anche con la sola ipertermia, sebbene maggiore efficacia sia data dalla combinazione di chemioterapia ed ipertermia.

Nell’ottica di un approccio multimodale alla terapia dei tumori, come sempre mi trovo a ribadire.

Dr. Carlo Pastore

Si tratta di neoplasie a bassa incidenza, rilevabili in fase precoce grazie alla visita ginecologica.

Tuttavia esistono anche delle condizioni in cui la malattia viene evidenziata in fase metastatica.

Questi tumori a partenza dall’apparato genitale femminile rispondono poco ai trattamenti farmacologici pertanto l’approccio in chemioterapia nelle fasi avanzate di malattia ha solo uno scopo palliativo.

I presidi fondamentali sono rappresentati dalla chirurgia e dalla radioterapia, ottimi strumenti per il controllo loco regionale della malattia.

A questi presidi si può abbinare l’ipertermia nell’ottica soprattutto di un potenziamento locale della radioterapia. In sostanza molto importante è la prevenzione con controlli dal ginecologo periodici.

Dr. Carlo Pastore

Taluni trattamenti chemioterapici possono alterare l’equilibrio a livello dei nervi periferici portando un danno perlopiù transitorio.

Questo esita in disturbi quali dolore, formicolii, alterazione della sensazione del caldo e del freddo, rallentamento dei movimenti.

I farmaci maggiormente implicati in questa problematica sono il cisplatino, l’oxaliplatino, i taxani, la vinorelbina, la vinblastina.

Per limitare i disturbi si può ricorrere a degli accorgimenti farmacologici ed a delle norme di attenzione nella vita quotidiana.

L’assunzione di un neuro protettore quale la levo-acetilcarnitina durante o dopo il periodo di chemioterapia può aiutare. Anche la somministrazione di glutatione (al dosaggio di 2.5 gr, prodotto ospedaliero) prima dell’infusione dei chemioterapici può aiutare.

Il pregabalin o la gabapentina analogamente hanno una valida azione contro questo effetto collaterale.

Buona norma è evitare i bruschi sbalzi termici, evitare lavori traumatici sugli arti, evitare lavori eccessivamente faticosi.

Dr. Carlo Pastore

Cosa si intende con questo termine? Letteralmente si allude all'asportazione di una localizzazione metastatica di un tumore.

La malattia tumorale metastatica, benchè in taluni casi non rappresenti una condanna assoluta, può essere considerata senza dubbio come una condizione clinica seria.

I progressi continui e costanti della medicina hanno portato alla possibilità di intervenire chirurgicamente anche in condizioni nelle quali in passato non si sarebbe mai pensato di operare.

Un esempio molto calzante è rappresentato dalle metastasi epatiche e polmonari da tumori colorettali.

Se in numero limitato e posizionate in regioni di tali organi accessibili ed asportabili, possono essere escisse.

Certamente ciò non da garanzia di guarigione assoluta ma aumenta le possibilità di una radicalizzazione del tumore.

Altro esempio può essere rappresentato dalle metastasi cerebrali che talvolta possono essere asportate. La combinazione delle altre strategie terapeutiche a completamento in regime di adiuvanza (chemioterapia, ipertermia, radioterapia) può portare a delle guarigioni complete e durature.

Dr. Carlo Pastore

Con questo termine si intende la perdita dei capelli, cosa fortunatamente sempre meno frequente con il miglioramento della tollerabilità delle terapie oncologiche.

Tuttavia la problematica è ancora ben presente con la somministrazione di farmaci citotossici molto efficaci in talune patologie (antracicline, cisplatino, taxani per citare alcuni esempi tra i farmaci più comunemente impiegati).

Che fare dunque? Assolutamente non si può rinunciare a questi presidi terapeutici salvavita e purtroppo non si può offrire ancora nulla di risolutivo per contrastare od evitare l'alopecia.

In passato molto in voga erano le cuffie refrigerate da applicare durante la chemioterapia. Il concetto di base era far giungere sul cuoio capelluto il minor quantitativo di farmaco possibile inducendo vasocostrizione.

Si è visto che l'efficacia è scarsa e confinata a protocolli con farmaci scarsamente inducenti la perdita dei capelli.

E' dunque opportuno, sapendo di dover assumere farmaci che comportano la perdita dei capelli, tagliarli corti in modo da evitare il trauma psicologico della caduta improvvisa.

Una parrucca oggigiorno risulta perlopiù indistinguibile dai capelli originali, soprattutto se simulante lo stesso colore e lo stesso taglio.

Dopo il termine di tutti i cicli previsti di chemioterapia i capelli ricresceranno esattamente come prima.

Dr. Carlo Pastore

Taluni trattamenti farmacologici in ambito oncologico possono condurre a questo tipo di sindrome. Essa è caratterizzata dall'arrossamento con eventuale fissurazione del palmo delle mani e/o della pianta del piede.

Il rimedio principale è... la sospensione della chemioterapia con differimento del ciclo. Un periodo adeguato senza la somministrazione dei farmaci implicati nella genesi della sindrome porta ad una risoluzione della stessa.

Possono aiutare trattamenti locali con creme emollienti e l'assunzione di cortisonici e vitamine del gruppo A ed E.

La sindrome mano piede risulta assai limitante per l'attività quotidiana e pertanto è opportuno attuare delle norme di comportamento generale che possono aiutare a dominarla.

Non bisogna indossare calzature strette ma comode e confortevoli, evitare lavori domestici che comportino il rischio di abrasioni sul palmo delle mani o lacerazioni della cute, applicare creme emollienti sulla cute per evitare la disidratazione, usare guanti protettivi, evitare gli sbalzi termini repentini

Dr. Carlo Pastore

Durante la storia di malattia in un paziente affetto da un tumore spessissimo si sperimenta quella che in gergo tecnico viene definita fatigue e che il profano tradurrebbe come “spossatezza estrema”.

La presenza stessa nell'organismo della patologia tumorale diminuisce le risorse disponibili per il sostentamento ed il benessere del corpo. Il tumore ruba risorse all'organismo lasciandolo in uno stato di prostrazione direttamente proporzionale all'attività di replicazione delle cellule malate stesse.

Inoltre il tumore provoca reazioni infiammatorie locali con produzione di mediatori dell'infiammazione che esitano in un peggioramento dell'astenia. Le terapie farmacologiche (chemioterapie) dirette contro il cancro e la radioterapia contribuiscono a diminuire le forze, esitando spesso anche in un abbassamento dei livelli di emoglobina.

Una correzione dell'anemia con la somministrazione di fattori di crescita e l'integrazione di ferro è un utile presidio in queste condizioni. Si possono impiegare allo scopo diverse molecole delle quali le principali sono l'eritropoietina alfa, l'eritropoietina beta e la darbepoietina (la forma di eritropoietina long-acting).

Altri presidi utili contro la spossatezza estrema sono i precursori degli ormoni ipotalamo-ipofisari, i cortisonici, gli anabolizzanti. Ovviamente il tutto deve essere prescritto sotto lo stretto monitoraggio di uno specialista.

Il paziente neoplastico, soprattutto in condizioni di malattia avanzata, ha spesso una sindrome cachettica.

Cosa vuol dire? Dimagrisce, non si alimenta adeguatamente, deperisce e si alletta con conseguenze facilmente immaginabili (trombosi, piaghe da decubito, depressione, perdita dell'autostima e dell'autosufficienza).

Per contrastare ciò si possono impiegare farmaci che stimolano il transito gastrointestinale (domperidone, clebopride, levosulpiride), stimolanti l'appetito (medrossiprogesterone acetato e ciproeptadina), una nutrizione enterale (preferibile) o parenterale.

Importante è un supporto infermieristico adeguato con personale addestrato nel trattare queste condizioni. Il paziente neoplastico, soprattutto in fase avanzata di malattia, è un paziente delicato da gestire con competenza ed estrema professionalità.

Dr. Carlo Pastore