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I tumori del seno, come del resto ogni altro tipo di tumore, sono per le pazienti un evento traumatico non soltanto per la malattia in sé, ma anche (e spesso, soprattutto) per la mutilazione che ad essa si associa.

A seconda del tipo e dello stadio di avanzamento della malattia, infatti, il chirurgo oncologico deve asportare parte o tutta la mammella per potere eradicare la massa tumorale.

Il seno è un organo complesso con una struttura ben articolata di grasso, pelle, ghiandola e fascia e la rimozione anche di una piccola parte di tale struttura provoca delle alterazioni estetiche importanti che debilitano la donna non solo dal punto di vista fisico, ma anche e soprattutto da quello mentale.

Il vedersi senza seno o con un seno deforme è un'esperienza devastante e per questo motivo, oggi, si cerca di ridurre tale trauma ai minimi termini mediante una ricostruzione mammaria che sia rapida ed efficace.

Il chirurgo plastico, in questa fase, ha il compito di ridare alla paziente quanto le è stato tolto affinché possa avere dei seni quanto più normali possibile evitando quei lunghissimi periodi di non accettazione del proprio corpo dovuti alla mutilazione oncologica.

La ricostruzione mammaria è solo uno delle fasi del trattamento del tumore del seno; oncologo, chirurgo generale, chirurgo plastico, radiologo, psicologo e senologo devono infatti interfacciarsi quotidianamente per garantire il massimo dell'efficacia del trattamento.

Possibilità chirurgiche.

Oggigiorno, si tende, ad effettuare la ricostruzione mammaria immediata, ricostruendo cioè il seno nel momento stesso in cui è stato rimosso, per consentire alla paziente di uscire dalla sala operatoria con entrambi i seni evitando lo shock della vista di un torace con una sola mammella.

Quando la ricostruzione immediata non è possibile (per motivi solitamente legati al trattamento medico-oncologico, come radioterapia, ormonoterapia e chemioterapia) si deve aspettare che l'oncologo clinico termini le sue valutazioni, poiché sarebbe impensabile ricostruire un seno che presenti ancora delle parti tumorali.

Sia che la ricostruzione sia immediata che ritardata le modalità sono fondamentalmente due:

1) ricostruzione autologa

2) ricostruzione eterologa

Ricostruzione eterologa.

Questa metodica prevede l'utilizzo di protesi in gel di silicone, di espansori tissutali, o di protesi espandibili. A mio avviso questa tecnica è da preferire ogni qualvolta sia possibile, per semplicità di esecuzione, per ridotta invasività chirurgica e per efficacia del risultato.

Molto spesso tendiamo ad eseguire una ricostruzione immediata, per cui non appena il chirurgo generale ha terminato la rimozione del tumore, introduciamo sotto il muscolo gran pettorale una protesi utilizzando una sola cicatrice posizionata dove era originariamente il complesso areola-capezzolo.

A volte la protesi vera e propria non è utilizzabile in prima battuta, perchè i tessuti rimasti dopo la mastectomia non sono sufficienti a coprirla in modo soddisfacente (ci si esporrebbe in questo caso a rischi di perforazione delle pelle che richiederebbe l'espianto della protesi); in questo caso si usano degli espansori, ovvero, dei palloncini che vengono inseriti vuoti e che il chirurgo riempie di acqua nelle settimane e nei mesi successivi, fino a quando i tessuti non sono talmente ben distesi da potere sostituire l'espansore stesso con una protesi definitiva.

Attualmente sono disponibili delle protesi espandibili, ovvero delle protesi che sono definitive che non devono essere sostituiti.

Questi impianti hanno una doppia struttura interna: una in gel di silicone ed un'altra che può essere riempita con acqua per potere aggiustare i volumi del seno ricostruito successivamente senza però dovere sottoporre la paziente ad un secondo intervento chirurgico.

Ricostruzione autologa.

Non sempre è possibile usare delle protesi. Infatti se la neoplasia è particolarmente invasiva il chirurgo generale è costretto ad una mastectomia particolarmente aggressiva e l'oncologo ad una terapia medica altrettanto intensa. In queste condizioni l'uso delle protesi sarebbe temerario, poiché il rischio di estrusione sarebbe altissimo.

Si ricorre quindi all'uso di tessuti propri prelevati dall'addome o dalla schiena per trasporli a livello toracico per essere rimodellati per formare il seno mancante.

Una isola addominale che si estende dall'ombelico al pube verticalmente e da una spina iliaca a l'altra orizzontalmente, viene sezionata e lasciata però attaccata ai muscoli retti addominali che vengono sollevati insieme al lembo addominale e trasposti in regione mammaria.

A volte si preferisce non usare il muscolo ed eseguire un intervento di microchirurgia che prevede il collegamento delle arterie dell'addome con quelle del torace.

Se l'area da ricostruire non è eccessiva, si può usare la rotazione di un lembo dalla schiena piuttosto che uno dall'addome.

Nel caso della ricostruzione eterologa la durata dell'intervento è di circa 2 ore mentre nel caso di quella autologa è di circa 4 ore e prevedono entrambe un ricovero di almeno tre notti.

Ci si deve mobilizzare precocemente e vengono usati dei drenaggi. Non è doloroso ma si deve evitare attività sportiva per almeno 6 settimane.

Al primo intervento ne possono seguire altri di perfezionamento per ottimizzare la forma e soprattutto ricostruire anche il complesso areola-capezzolo e simmetrizzare la mammella controlaterale

Ricostruzione del complesso areola-capezzolo.

Si esegue generalmente in due tempi, entrami ambulatoriali ed in anestesia locale.

Nel primo tempo si esegue una tatuaggio medico dell'areola dello stesso colore di quella dell'altro seno ed in un secondo momento si ricostruisce il capezzolo con dei piccoli lembi locali.

Simmetrizzazione della mammella controlaterale.

Ovviamente dopo la ricostruzione i due seni sono diversi; solitamente infatti, quello sano è più voluminoso o più sceso a seconda dell'età, del peso e delle gravidanze della paziente. La simmetrizzazione prevede quindi un sollevamento e/o una riduzione del seno naturale cercando di raggiungere forma e dimensione di quello ricostruito.

Risultati e complicanze.

Generalmente i risultati sono ottimi ed è spesso difficile distinguere il seno ricostruito da quello naturale.

Si deve, però, sempre ricordare che la chirurgia ricostruttiva a differenza di quella estetica pura agisce su tessuti maltrattati dalla malattia e dalle terapie. Per questo motivo, dunque, delle complicanze sono possibile anche se fortunatamente non comuni.

Tra gli effetti indesiderati più frequenti ricordiamo: l'estrusione, l'infezione e la dislocazione della protesi per la ricostruzione eterologa ed una sofferenza ischemica con perdita di parte dei lembi per la ricostruzione eterologa.

Conclusioni

A nostro avviso è doveroso procedere ad una ricostruzione mammaria dopo un intervento demolitivo della mammella ogni qualvolta sia possibile.

Ad oggi è impensabile lasciare la paziente in uno stato di sofferenza fisico e mentale quando sia ha la possibilità di migliorare sensibilmente la sua qualità di vita.

Come accennato nell'introduzione è impensabile scindere l'attività del chirurgo plastico da quello dell'oncologo e del chirurgo generale e degli altri colleghi con cui si costruisce un team per offrire il massimo del risultato medico-clinico ed estetico.

Dr. Marco Loiacono
Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Italia: via Minucio Felice, 1, 00135 , Roma
Brasile: av. do contorno, 4747, BeloHorizonte, MG
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